Compleet ingevuld en ondertekend opsturen voor 31.12.
2011 -
NB: 1 formulier per deelnemer
Stichting De Kleine Matthδus
Postbus 2165 2002 CD HAARLEM
Ondergetekende:
Naam:
Adres:
Postcode &
Woonplaats:
..
Telefoon:
Email:
..
Stemsoort: o BAS o TENOR o ALT o SOPRAAN
Koor: o KOOR I o KOOR II
Rekeningnummer
bank/postgiro:
..
Naam
rekeninghouder:
schrijft zich in voor deelname aan de scratchdag op zaterdag
17 maart 2012 en gaat akkoord met de ιιnmalige
machtiging om onderstaand totaalbedrag van bovenstaand rekeningnummer over
te schrijven naar het rekeningnummer van stichting De Kleine Matthδus te Haarlem. Het verschuldigde bedrag zal door ons
eind februari 2012 worden afgeschreven. Indien bezwaar ontstaat tegen deze
incasso, kan het bedrag binnen een weigeringstermijn
van 56 dagen worden teruggeboekt.
x 27,50 voor
deelname =
.x 5,--
voor lunchpakket wel/niet
vegetarisch =
.x 3,--
voor toegangskaarten publiek om 16 uur =
_____________
TOTAALBEDRAG =
Plaats: datum: handtekening
deelnemer/rekeninghouder:
NB: zonder handtekening kunnen wij u
niet inschrijven.
ABN AMRO Bank NV, rekeningnummer 80 06 53 858 t.n.v. De Kleine Matthδus, Haarlem, KvK nr. S227112